سایت تخصصی گیاهان دارویی.بزرگترین مرجع گیاهان دارویی. درمان ساده بیماریها با گیاهان دارویی.خواص میوه ها.خواص سبزی ها .داروهای گیاهی.اطلاعات دارویی.درمان لاغری.درمان چاقی.بیماریهای شایع.اخبار سلامت.اخبار پزشکی.تریاژ.
تندرستی را در طبیعت جستجو کنید 
قالب وبلاگ
نویسندگان
ابر برچسب ها
<>


http://hamkaran.biz/images/laser1.gif


 

ECG

 

www.mihansalamat.com  | کانون سلامت ایرانیان  |

 

نوار قلب یکی از بی‌خطرترین و ساده‌ترین اقداماتی است که اطلاعاتی ارزشمند در مورد قلب به پزشک می‌دهد. نوار قلب در بررسی دردهای قلب و سکته‌های قلبی ارزش خاصی دارند و به عنوان اقداماتی روتین در تمام کسانی که مشکوک به مشکلات حاد قلبی باشند صورت می‌گیرد.

  

واحد سطح در نوار الكتروكاردیوگرافی موج  P ‚ QRS ‚ T میباشد . دیس شارژ از گره سینوسی با وجود الكترود در داخل قلب قابل ثبت خواهد بود . بطور مثال در بلوك گره سینوسی دیس شارژ انجام میگردد ولی اثری از موج  P دیده نمیشود .

 در صورت فقدان موج P ‚ دیس شارژ انجام نشده یا اینكه دیس شارژ به دلیل بلوك نواحی اطراف SA Node منتقل نشده است موج P علیرغم اینكه از دیس شارژ SA Node ناشی میگردد ولی نماینده مستقیم این دیس شارژ نیست همچنین داشتن موج P به تنهایی كافی نیست بلكه منشا و شكل آن نیز مهم است .

موج P وقتی به دیس شارژ نسبت داده میشود كه دارای سه شرط زیر باشد :

www.mihansalamat.com

1ـ موج P در لیدهای  I ‚ II ‚ III ‚ AVF  الزاما مثبت باشد ( I ‚ II بنا به عقیده بعضی مهمتر است ) پس باید دیس شارژ از خود گره سینوسی آغاز شود . جهت وكتور از بالا به پایین و از راست به چپ است ( زیرا ابتدا دهلیز راست و بعد دهلیز چپ دپولاریزه میشود ) . این برایند در اكثر اشتقاقها ایجاد موج مثبت میكند بخصوص در لید I ‚ II ‚ AVF  كه موج  P باید در این سه لید مثبت باشد .

2ـ در اشتقاق AVR  الزاما موج P باید منفی باشد .

3ـ در لید  V1  موج P  معمولا بیفازیك میباشد كه كامپوننت اول مثبت و نماینده دپولاریزاسیون دهلیز راست میباشد و كامپوننت دوم منفی و نماینده دپولاریزاسیون دهلیز چپ میباشد .

  برایند نهایی این دو نیرو ‚ نیرویی خواهد بود كه دپولاریزاسیون كلی دهلیزهاست . موج دپولاریزاسیون دهلیز راست چون به لید V1 نزدیك میشود پس Deflection  مثبت ایجاد میكند ولی در دهلیز چپ موج دپولاریزاسیون از لید V1 دور میگردد .

   در لید II  موج P  از اورلپ شدن موجهای حاصل از دپولاریزاسیون دهلیز راست و چپ ایجاد میگردد ولی به دلیل این همپوشانی یك شكاف ظریف ( notch ) در موج P لید II بوجود می آید كه این بخاطر جهت محور دپولاریزاسیون دهلیزها است .

عرض موج P باید از 0.12  ثانیه (سه مربع كوچك /3box ) كمتر باشد و اگر زیادتر از این مقدار باشد غیر طبیعی است و میتواند علامت بزرگی دهلیز چپ باشد همچنین ارتفاع آن باید از  2.5 میلی متر ( 2.5 box ) كمتر باشد ‚ كه بطور مثال در بزرگی دهلیز راست در لید  II  شاهد موج P بلندتر از 2.5 mm هستیم .

كمپلكس  QRS

Septal Branch  اولین شاخه ای است كه از تنه اصلی هیس جدا میشود و به وسط سپتوم در طرف چپ میرسد و الیاف پوركینژ در نهایت امواج را فقط به آندوكارد و ساب آندوكارد میرسانند و از این ناحیه به میوكارد و سپس به اپیكارد انتقال امواج ‚ سلول به سلول انجام میگیرد ( cell by cell ) .

   ویژگی خاص سلولهای قلبی منجر میشود تا هدایت امواج از یك سلول به سلول بعدی بسرعت انجام گیرد و این به خاطر مقاومت كم ( Low Resistance ) در سلولهای عضلانی قلب میباشد .

 بنابراین امواج تحویل سلول آندوكارد میگردد و مدت 0.02  تا 0.04  ثانیه زمان طول میكشد تا انتقال به سوی دیگر انجام شود و در مجموع این زمان به 0.06  تا  0.07  ثانیه میرسد  بعد از دهلیزها اولین جایی كه تحریك میشود سپتوم بین بطنی است و ابتدا طرف چپ سپتوم و سپس از چپ به راست دپولاریزاسیون منتقل میشود و نهایتا نیروی ضعیفی ایجاد میكند كه جهت آن از چپ به راست است .

این نیرو در اشتقاقهایی كه در طرف چپ قلب هستند مثل V5 و V6 دیفلكشن منفی و كوچك ایجاد میكند اما در لید V1 دیفلكشن مثبت و كوچك با ارتفاع معادل با  V6  ایجاد میكند زیرا در هر دو ‚ نیروی واحدی عامل آن میباشد كه به این نیرو  Initial force   میگویند .

   بعد از آن تمام قلب با هم دپولار میشود و حدودا در یك زمان هر دو بطن دپولار میگردد ‚ برایند این نیروها قوی و جهت آن از بالا به پایین و از راست به چپ میباشد زیرا ضخامت بطن چپ بیشتر بوده و نیروهای چپ قلب قویتر است پس برایند آن به سمت چپ خواهد بود كه به آن  Main force   میگویند .

   این نیرو در اشتقاقهای  V5 و V6 و همچنین I  و II  دیفلكشن مثبتی ایجاد میكند كه موجی بزرگ و مثبت میباشد و در اشتقاقهای طرف راست موج عمیق و منفی ایجاد كرده كه عمق آن با ارتفاع اشتقاقهای سمت چپ برابر است .     

   اما قاعده یا  Base  قلب با تاخیر دپولاریزه میشود زیرا انتهای  bundle branch  در قاعده قلب قرار میگیرد ( راههای خروجی بطن ها ‚ قاعده قلب است ( و اینجا آخرین محل دپولاریزاسیون میباشد زیرا راه خروج خون باید آخرین محل دپولار شدن باشد تا مانع  عبور خون از قلب نگردد .

   نیروی حاصل از دپولاریزاسیون قاعده قلب ‚ نسبت به Main Force  ضعیفتر اما از  Initial Force   قویتر میباشد .

 این نیرو از چپ به راست است و از اشتقاقهای چپ دور شده و دیفلكشن منفی با عمق متوسط تولید میكند در حالیكه این نیرو به اشتقاقهای راست نزدیك شده و دیفلكشن مثبت با ارتفاع متوسط ایجاد میكند . حاصل دپولاریزاسیون كلی بطن سه موج خواهد بود كه بطور قراردادی موج اول Q ( initial force ) و R ( main force ) و S ( terminal force ) نام دارد كه در طرف راست  rSR` و در طرف چپ qRs است .      

ریپولاریزاسیون بطنی :

   موج  T به عنوان یك قاعده كه نماینده ریپلاریزاسیون بطنها است ‚ در جایی كه كمپلكس QRS مثبت است موج T مثبت و هر جا QRS  منفی است موج T نیز منفی خواهد بود و همواره هم جهت با QRS خواهد بود .

PR interval  از ابتدای  P تا ابتدای Q میباشد و حدودا  0.12  تا 0.20  ثانیه است و فاصله زمانی است كه تحریك از گره سینوسی به الیاف میوكارد بطنها میرسد كه محتمل ترین تاخیر در  AV  node میباشد .حتی در مقادیر نرمال مثل 0.16   ثانیه بیشترین مقدارش متعلق به  AV node   میباشد و كمتر از این مقدار یعنی از AV node عبور نكرده و از دروازه اصلی الكتریكی نگذشته است و محل عبور از  by pass tract  بوده یا اكتیویشن زودرس بطنی بوده است . 

   از انتهای P تا اول R  ( نماینده تحریك الكتریسیته در خود AV node ) را  PR segment  میگویند كه 0.06  تا  0.08 ثانیه ( 1.5 تا 2 مربع كوچك ) و حداكثر  0.10  ثانیه ( 2.5 مربع كوچك ) میباشد و حداقل  0.06  ثانیه است .

   از ابتدای  Q  تا انتهای T  كه  QT interval  نام دارد فاصله زمانی مجموع دپولاریزاسیون و ریپولاریزاسیون در بطن میباشد (ریپولاریزاسیون دهلیزها در داخل QRS  مستتر میباشد ) .

QT interval   در محدوده  0.40  تا  0.44  ثانیه میباشد كه میتواند در اثر مصرف داروهایی همچون كینیدین ‚ آمیودارون و بعضی اختلالات یونی مثل هایپوكلسمی افزایش یابد و فوق العاده خطرناك میباشد . اگر ضربان قلب كند باشد بطور طبیعی فاصله  QT  بلند شده و با ضربان قلب بالا این مقدار كوتاه میشود ‚ مقایسه فاصله  QT در كنار ضربان قلب معنی پیدا میكند و اصطلاحا تصحیح میشود .

روش اصلاح  QT interval :

QTc = QT / √ RR

   در روش دیگر در یك ضربان قلب معادل با  70 bpm مقدار  QT باید 0.40 ثانیه باشد . به ازای هر 10 ضربان  0.02  ثانیه  به 0.40  ثانیه اضافه یا كم میكنیم . اگر ضربان قلب كمتر از  70 bpm  باشد 0.02  ثانیه اضافه و اگر ضربان قلب بیشتر از  70 bpm  باشد 0.02 ثانیه كم می كنیم . 

HR 60 = 0.42 second

HR 80 = 0.38 second

QT در زنها كوتاهتر از مردها است .

محورها
 

   الكترودهای مربوط به دستگاه  ECG  به هر جای بدن كه وصل گردد امواج قلبی را نشان میدهد ولی این موضوع الزاما نشاندهنده نصب صحیح لیدها و یك نوار قلب استاندارد نیست . به عبارت دیگر بینهایت اشتقاق میتوان ترسیم و نصب كرد اما بطور معمول از حداقل آنها استفاده میشود بنحوی كه بیشترین اطلاعات كسب گردد .

علت انتخاب دستها فقط دسترس بودن آنها است ‚ طبق قانون فیزیك نیروها را به شرط موازی بودن میتوان منتقل كرد مثلا میتوان به جای مچ دستها از كلاویكول راست و چپ استفاده كرد ولی باید امتداد و تناسب حفظ شود و جهت جریان همواره از منفی به مثبت باشد .

  چون محور مختصات بهتر درك میشود پس به شرط موازی جابجا كردن ‚ همه محورها را میتوان از یك نقطه عبور داد . اگر بخواهیم اشتقاقی بین لیدهای I و II  داشته باشیم محل بینابین آنها محلی خواهد بود بین دست راست و كرست ایلیاك راست كه به آن  Vector of Right arm  میگویند و در سمت چپ با همین ویژگی Vector of Left arm  را داریم كه برای بدست آوردن آنها باید دست و كرست ایلیاك همان طرف را به هم وصل نماییم و پس از تقویت وكتورها ( augment ) بنامهای  AVF ‚AVL ‚ AVR خوانده میشود .

ـ لیدهای  II , III, AVF   انگار آینه دیواره تحتانی قلب هستند و وجود تغییرات در حداقل دو لید از آنها برای تشخیص الزامی است .

ـ همچنین لیدهای     I, AVL و لیدهای  V5, V6  با هم آینه دیواره لترال هستند بطوریكه V5 , V6 پایین دیواره كناری را بررسی میكنند ( Low Lateral ) و لیدهای  I , AVL  بالای دیواره كناری را  بررسی میكنند ( High Lateral ) .

ـ  V1 تا  V6  دیواره قدام قلب را با یك مقدار انعطاف پذیری نشان میدهد .

ـ  V1 , V2 , V3 (V4)   آنتروسپتال را نشان میدهد .

ـ  (V2) V3 , V4 , V5 (V6)   آنتریور را نشان میدهد .

ـ  I , AVL  و  V1 تا V6  آنترولترال یا اكستنسیو آنتریور را نشان میدهد .

ـ  I , AVL   و همچنین  V1 تا  V6 بهمراه  II , III , AVF  بیانگر اینفاركشن وسیع یا Extensive  MI   میباشد . 

   اشتقاقهای سینه ای یونی پولار هستند و میتواند بینهایت وجود داشته باشد ولی با شش لید میتوان اطلاعات لازم ولی نه اكمل را دریافت كرد .

   اگر در اشتقاقهای سینه ای ارتفاع موج  R   كم باشد احتمال اینفاركشن وجود دارد و ارزش تشخیصی به نفع  MI  دارد . شاید موج  R  كوتاه باشد ولی  موج Q   تشكیل نشده باشد همچنین در لیدهای پریكوردیال وجود R  كوتاه میتواند بیانگر قرار گرفتن پوآر روی استخوان دنده ‚ بجای فضای بین دنده ای باشد گرچه دلایل دیگری نیز میتوان برای آن متصور شد .

ـ در لید  I  كمپلمان  QRS  الزاما مثبت است زیرا محور آن با محور قلب هم جهت میباشد و اگر منفی باشد ( مثلا در  LBBB و دكستروكاردی و لترال اینفاركشن و یا در اشتباه بستن لیدها ) غیر طبیعی میباشد .

ـ در لید  II  كمپلمان  QRS  همیشه مثبت است و ارتفاع موج  R  در این لید نسبت به لید I  غالبا بلندتر میباشد .

ـ لید  III  اساسا با محور قلب در یك جهت است و QRS   در این لید اكثرا مثبت است .

ـ كمپلكس  QRS در لید AVR  همیشه منفی است و این محور در  AVL  بیشتر با محور قلب در یك جهت بوده وغالبا مثبت است همچنین در AVF  با محور قلب در یك جهت و همیشه مثبت میباشد .

   در افراد خیلی چاق كمپلكس  QRS  در لید  III  منفی میشود زیرا دیافراگم بالا آمده و قلب افقی تر میشود از طرفی در افراد با قفسه سینه كشیده و بلند ‚ قلب عمودی تر قرار گرفته و   QRS  در لید AVL   منفی میگردد .

ـ QRS  همیشه در لید  V1 منفی است .

ـ از V1  تا  V6  از عمق QRS   كاسته و به ارتفاع آن اضافه میشود كه در V3  و  V4 عمق با ارتفاع برابر شده كه به آن ترانزیشنال زون گفته میشود ولی واقعا  V5 از  V6 بلند تر و  V2 از V1  عمیق تر است . جابجایی در ترانزیشنال زون میتواند بیانگر انحراف محور به راست یا چپ باشد .

تعیین محور قلب :

   دو اشتقاق اندامی انتخاب كرده و سپس محور اصلی قلب تعیین میشود ولی بهتر است كه لیدهای  I , AVF  كه عمودتر بر هم هستند انتخاب گردند . ابتدا در لید  I  ارتفاع موج R ( كه مثبت است ) محاسبه میشود و سپس از بین موجهای  S و Q هر كدام كه منفی تر میباشد انتخاب كرده و با موج R   جمع میشود كه حاصل رقمی خواهد بود كه بر روی محور لید I  رسم میشود و به همین ترتیب برای لید AVF  عمل میشود كه تقاطع این دو محور امتداد محور قلب خواهد بود .

   محورهای عمود بر هم عبارتند از :

1ـ اشتقاق استاندارد I  بر اشتقاق AVF  عمود است .

2ـ اشتقاق استاندارد II  بر AVL  عمود است .

3ـ اشتقاق استاندارد  III  بر  AVR عمود است .

محور QRS  طبیعی :

 

www.mihansalamat.com

الف ـ محور متوسط طبیعی QRS در سطح فرونتال معمولا متوجه پایین و چپ است و محدوده آن بین 0 درجه در جهت ساعت تا +90 است ولی در اكثر افراد بزرگسال سالم محور QRS  در سطح فرونتال در محدوده بین  +40 تا +60 قرار میگیرد .

ب ـ هر گاه محور در فرد بزرگسال در محدوده  +90 در جهت عقربه ساعت تا +180 درجه باشد محور قلب به راست منحرف شده است .

ج ـ هر گاه محور در محدوده بین 0 درجه خلاف جهت ساعت تا 90 – درجه باشد محور قلب به چپ منحرف شده است ‚ این ناحیه را میتوان به دو ناحیه زیر تقسیم كرد :

I ـ منطقه انحراف خفیف محور به چپ ‚ یعنی 0 تا 30 – درجه

II ـ ناحیه انحراف شدید محور به چپ ‚ یعنی 30 – تا 90 – درجه

د ـ قرار گرفتن محور در ربع فوقانی راست ( ناحیه شمال غربی) یعنی بین 90 – درجه خلاف جهت ساعت تا 180 – كه بندرت پیش میاید و ممكن است تظاهری از انحراف شدید محور به چپ یا دشارژ از موج ساز نابجای بطنی باشد .

 در انحراف محور به راست  RAD ( Right Axis Deviation ) كمپلكس QRS در لید I منفی است همچنین در انحراف محور به چپ LAD ( Left Axis Deviation ) محور QRS در لید AVF منفی است و بیش از  98% موارد این ویژگی قابل تعمیم است یعنی اگر در نوار قلب دیده شود كه كمپلكس QRS  در لید  I  منفی میباشد با احتمال 98%  انحراف محور  به راست وجود دارد و اگر QRS   در لید AVF  منفی بود به شرطی كه در لید  I  منفی نباشد با احتمال 98%   انحراف محور به چپ وجود خواهد داشت .

ـ اگر QRS  در لید I   منفی باشد چهQRS  در لیدAVF   منفی باشد یا مثبت ‚ نوار قلب نشاندهنده انحراف محور به سمت راست ( RAD ) میباشد . ولی عملا انحراف شدید محور به منطقه یك چهارم فوقانی راست بعید بنظر میرسد .

هایپر تروفی
 

   در لیدهای تحتانی اورلپ موجهای P  مربوط به هر دو دهلیز را داریم ‚ حال اگر بزرگی دهلیز راست یا چپ را داشته باشیم دیفلكشن مربوط به آن دهلیز تغییر میكند . در بزرگی دهلیز چپ در اكثر اشتقاقها بویژه  II, III, AVF كه موج P  مثبت است ‚ این همپوشانی بگونه ای میگردد كه موج دوم وسیعتر شده و در مقایسه با  P  نرمال ‚ پهن تر و بخاطر بزرگ شدن بخش دوم موج P  شكاف آن كاملا واضح و مشخص دیده میشود بطوریكه در بزرگی دهلیز چپ یك معیار مهم  P wide   با اندازه بیش از   0.12  ثانیه میباشد .

 

معیارهای بزرگی دهلیز چپ :

1ـ  Widening  Wave  P  >   0.12  sec

2ـ  Notch  Wave  P

3ـ منفی تر و عمیق تر شدن بخش دوم موج P   در لید  V1

بزرگی دهلیز چپ


   در بیماریهای دریچه میترال ( تنگی ‚ نارسایی ) دهلیز چپ بزرگ میشود . نارسایی دریچه میترال نسبت به تنگی دریچه میترال بیشتر با بزرگی دهلیز چپ همراه است . همچنین در نارسایی بطن چپ ( بدلیل بالا رفتن فشار پایان دیاستولی ) دهلیز چپ بزرگ میشود اما تنگی دریچه آئورت تنها در دراز مدت میتواند منجر به بزرگی دهلیز چپ گردد .

بزرگی دهلیز راست 

   در این حالت قسمت اول موج  P  تغییر میكند بطوریكه بلند تر و پهن تر میشود ولی چون قسمت اول موج P  قسمت دوم را میپوشاند بنابراین فقط مرتفع شدن موج P  را در  نوار قلب مشاهده میكنیم . پس تنها علامت بزرگی دهلیز راست مرتفع شدن موج  P  میباشد كه بویژه در اشتقاقهای تحتانی قلب قابل مشاهده است . بطوریكه ارتفاع موج P   از  2.5 میلی متر بیشتر میشود .

   در نارسایی بطن راست و بیماریهای دریچه تریكوسپید ‚ تنگی در یچه پولمونر ‚ COPD و پولموناری هایپرتنشن بزرگی دهلیز راست دیده میشود . یكی از مثالهای شاخص بالا رفتن فشار پولمونر ‚ COPD   و كور ـ پولمونال میباشد ( یعنی نارسایی و هایپرتروفی بطن راست به دلیل افزایش فشار پولمونار ) .

   در بیماران  COPD   موجهای  P خیلی بلند بویژه در لیدهای تحتانی قلب آنقدر معمول است كه تا چند دهه پیش به  P پولموناری معروف بود . پس P پولموناری همان موج P بلند در بزرگی دهلیز راست است . در نارسایی دریچه تریكوسپید  ( TR ) حجم زیاد میشودودر تنگی دریچه تریكوسپید ( TS ) فشار زیاد میگردد .

   نارسایی بطن راست علل زیادی دارد كه یك علت شایع COPD میباشد . ولی شایعترین علت نارسایی بطن راست ‚ نارسایی بطن چپ است . نارسایی بطن چپ در صورت ازمان منجر به نارسایی بطن راست میگردد .

   خیلی مواقع نشانه های بزرگی هر دو دهلیز را داریم كه در اشتقاقهایی كه  P  مثبت دارند ‚ موج  P  هم بلند و هم پهن میگردد ‚ بخصوص در لید  V1   كامپوننت اول خیلی بلند و دومی خیلی عمیق میباشد . مثلا در تنگی میترال بعد از طول مدت ‚ نارسایی دهلیز چپ و سپس دهلیز راست و بعد بطن چپ و بطن راست بوجود میاید كه در نهایت آسیت و بزرگی كبد و ژوگولار متسع دیده میشود .

 

هایپرتروفی بطن چپ


   در هایپرتروفی بطن چپ Main force   كاملا به چپ منحرف میشود ‚ لذا در اشتقاقهای طرف چپ مثل V5,V6   نیروهای مثبت افزایش مییابند و در اشتقاقهای راست ‚ نیروهای منفی عمیق تر میشوند .

 

نشانه های هایپرتروفی بطن چپ ( LVH ) :

1ـ انحراف محور قلب به سمت چپ

Left Axis Deviation

2ـ موج  R  بلند در لیدهای سمت چپ ( V5,V6 و  I , AVL )

3ـ موج  S   عمیق در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 )

 موج R بیشتر از  25 mm  در هر كدام از لیدهای سمت چپ و یا موج  S بیشتر از  25 mm  در لیدهای سمت راست و یا مجموع ارتفاع بلندترین موج  Rدر لیدهای سمت چپ با عمیق ترین موج  S در لیدهای سمت راست بیش از  35 mm باشد .

4ـ وجود طرح ویژه  Strain  Pattern  

Strain Pattern of Left Ventricular

   در اشتقاق طرف چپ  ST depression و  T invert  دیده میشود كه قطعه ST  با شیب ملایم شروع و با شیب غیر قرینه تند بالا میاید . این فرم اگر در لیدهای سمت چپ ( V5,V6 و I , AVL )  دیده شود علامت  Strain Pattern   بطن چپ نامیده میشود . این علامت شاید در لیدهای II , AVF   هم دیده شود

 

4­ـ تغییرات عكس در  لیدهای سمت راست ( V1 , V2 ) 

   این تغییرات بصورت ST elevation  میباشد .

   شایعترین علت هایپرتروفی بطن چپ و نارسایی بطن چپ ‚ هایپرتانسیون میباشد بعبارت دیگر مثال عالی برای  LVH هایپرتانسیون است .

   افزایش بار سیستولی و دیاستولی كه دو اختلال همودینامیك در هایپرتروفی بطن چپ تلقی میشوند در الكتروكاردیوگرافی بصورت تظاهرات غیر طبیعی بنیادی در ولتاژ QRS  نمایان میشوند و در اساس از روی تغییرات خاصی كه در قطعه  ST و موج  T و از روی تغییرات جزیی در موج  QRS تمییز مییابد .

   علیرغم هایپرتروفی واضح بطن چپ ‚ ممكن است ناهنجاریهای خاص  ST – T دیده نشود .

   عواملی همچون تنگی آئورت ‚ فشار خون عمومی ‚ كاردیومیوپاتی هایپرتروفیك و كوآركتاسیون آئورت منجر به هایپرتروفی بطن چپ میگردند .

 

هایپرتروفی بطن راست

   در هایپرتروفی بطن راست نیروهای مثبت در طرف راست و نیروهای منفی را در چپ تقویت میشوند .

 

نشانه های هایپرتروفی بطن راست ( RVH ) :

1ـ انحراف محور به راست ( Right Axis Deviation )

2ـ موج  R  بلند در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 ) 

3ـ وجود طرح Strain Pattern   بصورت  ST  depression و  T  invert  در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 , V3 , ... ) حتی شاید تا V6   دیده شود .

4ـ افزایش عمق موج S   در اشتقاقهای طرف چپ

 

   انحراف محور به سمت راست شایعترین ‚ و گاه تنها نشانه هایپرتروفی بطن راست است . همچنین همی بلوك قدامی چپ شایعترین عارضه همراه با  RVH  میباشد .

   شایعترین علت  بزرگی دهلیز راست  ‚ نارسایی دریچه سه لتی است .

   گاهی اوقات بزرگی هر دو بطن دیده میشود بطوریكه نشانه های مربوط به هر دو یافت میگردد كه با نام زیر خوانده میشود :

Bi ventricular enlargement = RVH + LVH

 

   كه تشخیص بر اساس  ECG  در حالات زیر مطرح میشود :

1ـ هنگامیكه تظاهرات الكتروكاردیوگرافیك هایپرتروفی بطن چپ با انحراف محور به راست همراه است .

2ـ هنگامیكه تظاهرات الكتروكاردیوگرافیك هایپرتروفی بطن چپ با موج  R  نسبتا بلند در اشتقاق V1  همراه است .

RVH بطور شایع با بزرگی دهلیز راست همراه است كه عمدتا به صورت موج P بلند و نوك دار در اشتقاق استاندارد II تظاهر میكند.

   طرح  Strain  Pattern   بعنوان علامتی  مهم  همواره مطرح میباشد .

 

ایسكمی های قلبی

در ایسكمی تغییرات نواری كاملا غیر اختصاصی است . ایسكمی در هنگام فعالیت بیشتر مشاهده میشود بنابراین در یك فرد بیمار ‚ ممكن است در حالت استراحت شاهد هیچ تغییری در نوار قلب نباشیم .

 

علایم ایسكمی :

1ـ  T invert

2ـ  ST  depression

   كه ممكن است یكی یا هر دو دیده شوند ولی مواردی مثل مصرف دیگوگسین و اینفاركشن ساب آندوكارد و تصویر آینه ای در  اینفاركشنها میتواند مواردی مشابه ایسكمی بوجود آورد .

 

میوكارد اینفاركشن

   در این حالت تغییرات سریالی داریم . بطوریكه  MI  را به چهار مرحله تقسیم میكنند :

مرحله اول : ظهور موج  T  بلند و نوك تیز اما با قاعده پهن كه موسوم به  T sharp  میباشد كه به این مرحله فاز هایپراكیوت  Hyper acute phase  گفته میشود . گاهی اوقات ارتفاع موج T  بلندتر از موج  R  میگردد . این مرحله كوتاه بوده و فقط در نیم تا یك ساعت ابتدایی حمله قلبی دیده میشود كه نشانه ایسكمی ترانسمورال و شروع  MI  است . تنها در هایپركالمی شبیه این حالت دیده میشود با این فرق كه در افزایش پتاسیم خون موج  T  در قاعده باریك بوده و شبیه به خیمه است كه به T tent   معروف میباشد .

مرحله دوم : در این مرحله شاهد بالا رفتن قطعه ST   هستیم كه بنام  Acute MI  خوانده میشود . نكروز نیم ساعت پس از درد شروع میشود و  6 تا 8 ساعت بعد از درد كامل میشود .

مرحله سوم : وقتی درد ساكت میشود هنگامی است كه نكروز كاملا پیشرفت كرده و در این زمان موج  Q  ظاهر شده ولی همچنان ST  elevation   وجود دارد و در لیدهای سمت راست طرح  QS  pattern  را بوجود می آورد بصورتی كه موج  r  خود را از دست میدهد كه به این مرحله فاز تكوین یافته ( fully  evolves phase ) میگویند .

مرحله چهارم : بعد از 24 ساعت قطعه  ST به حالت اولیه برگشته و موج  Q  باقی میماند همچنین موج T   بصورت معكوس باقی میماند كه به این مرحله  Old  MI   میگویند .

Q پاتولوژیك دارای عمقی بیشتر از  2 mm  و پهنای بزرگتر از  1 mm میباشد .

   این علامتها ماهها باقی مانده بطوریكه كم كم موج T نرمال شده و فقط موج Q پاتولوژیك باقی میماند كه بعنوان یك قاعده تا پایان عمر دیده میشود ولی گاهی این موج Q از بین میرود  بویژه در انفاركتوس تحتانی ‚ ولی هرگز گفته نمیشود كه  ECG نرمال شده بلكه میگوییم ECG  نرمالایز گردیده است . در این حالت موج Q دیده نمیشود ولی بافت نكروز علیرغم آن وجود دارد .

   گاهی فقط دیواره داخلی دچار انفاركتوس میشود كه بنام انفاركتوس ساب آندوكارد خوانده میشود كه علایمی شبیه به ایسكمی در نوار قلب دیده میشود كه بصورت ST depression و T invert   است اما از نظر كلینیكی علامت  MI  ( درد سینه ‚ تهوع ‚ عرق سرد ) را داریم .

   موج T  invert  بعد از چند هفته تا چند ماه نرمال میشود ولی در مقایسه قطعه ST  نهایتا چند روز بعد نرمال میگردد .

 

بلوك شاخه ای چپ

Left  Bundle Branch Block

   در بلوك شاخه ای چپ حذف  Initial  force  دیده میشود .

نشانه های  LBBB  شامل :

1ـ مهمترین و اولین علامت حذف  initial  force  میباشد یعنی موج  Q  در  V5 , V6 , I , AVL  وجود ندارد . همچنین موج  r  در  V1 , V2  حذف میگردد ( حذف موج Q  در V5, V6,I,AVL مهمتر است ) . 

2ـ QRS  بیشتر از  0.10   ثانیه

3ـ تغیرات غیر قرینه ST depression   و  T invert  در اشتقاقهای  V5 , V6 , I , AVL

4ـ تغییرات  ST  elevation   در V1 , V2 

   بطوریكه طرح  QS  pattern  بوجود میاید . به همین خاطر بلوك شاخه ای چپ شدیدا طرحهای  MI  را تقلید میكند پس اگر نتوانستیم بلوك شاخهای را تشخیص دهیم بنابراین بیمار حتما MI  كرده است اما اگر نشانه های  LBBB  را مشاهده كردیم به هیچ نحو نمی توان از این نوار پی به MI   احتمالی همراه ببریم پس در این حالت فقط باید به علایم بالینی و تستهای آنزیمی رجوع كنیم . وجود LBBB  ما را  از یك ابزار تشخیصی در  MI  محروم میكند زیرا  این بلوك هم طرح MI  را تقلید و هم ماسك میكند .

4ـ بندرت شاید تا 30 %  انحراف محور به چپ ( LAD ) داشته

باشیم .

   اگر بیمار  LBBB   باشد اما QRS   كمتر از  0.12 ثانیه باشد incomplete Left Bundle Branch Block بوده و  اگر بیشتر از  0.12  ثانیه باشد  موسوم به  Complete  Left  Bundle Branch Block  میباشد .

 

بلوك شاخه ای راست

Right Bundle Branch Block

   در بلوك شاخه ای راست  initial force  ( موج Q ) داریم ‚ main force داریم ولی فقط بطن راست با تاخیر دپولاریزه میشود . ( R`  نماینده ترمینال فورس در لیدهای سمت راست و S  نماینده ترمینال فورس در لیدهای سمت چپ است ) این تاخیر خود را در terminal force  نشان میدهد و مهمترین علامت یعنی  Terminal  delay   دیده میشود كه موج  S  یا  R`  پهن میشود .

نشانه های  RBBB :

1ـ مهمترین علامت تاخیر در  Terminal force  است .

R`  پهن در  V1 , V2 و S  پهن در V5,V6 , I,AVL 

2ـ ST depression   و  T invert در لیدهای  V1,V2,V3, ...

3ـ بعنوان یك اصل در  RBBB  محور قلب باید حتما در محدوده نرمال باشد ولی اگر علاوه بر RBBB   انحراف محور به چپ داشته باشیم در آن صورت با همی بلوك قدامی چپ ( LAHB ) مواجه هستیم كه به آن  Bi fascicular  Blocks  گفته میشود چنین فردی نیازمند Pace maker   میباشد اما اگر در نوار  RBBB  مشاهده شود كه انحراف محور به راست نیز دارد پس با همی بلوك خلفی چپ ( LPHB ) مواجه هستیم كه به آن نیز  Bi fascicular Blocks   گفته میشود و چنین فردی نیازمند  Pace maker  میباشد .

   هر گاه بای فسیكولار همراه با PR interval   طولانی باشد بنام تری فسیكولار مشخص میگردد و یا اگر شاهد LBBB  همراه با PR interval  طولانی باشیم باز یك وضعیت Three fascicular  داریم ولی اگر RBBB   همراه با  PR interval   طولانی داشته باشیم شاهد یك بای فسیكولار خواهیم بود .

 

همی بلوك :

   هر گاه  LAD  شدید داشته باشیم كه هیچ علتی برای نسبت دادن به آن نداشته باشیم تحت عنوان LAHB  خوانده میشود .

   هرگاه RAD  شدیدی داشته باشیم كه هیچ علتی برای آن نتوانیم متصور شویم در آن صورت با LPHB  مواجه هستیم .

LAHB, LPHB  بطور شایع در افراد كاملا سالم و طبیعی دیده میشود كه بیشتر در سنین جوانی مشاهده میشود . اما در شرایط پاتولوژیك مثل MI ‚ مشكلات دریچه ای ‚ اختلالات هدایتی ‚ بطور مادرزادی و غیره ممكن است دیده شود .

   بنابراین مشاهده همی بلوك فقط تشخیص نواری را بیان میكند و بیانگر بیماری نیست بلكه تحت عنوان تغییرات نواری بیان میشود .

 

   تذكر : در LAHB   به موارد زیر نیز به عنوان نشانه توجه میشود :

1ـ  LAD  شدید

2ـ R  كوچك در لید III  و S  عمیق در III

 

 نكات مهم :

ـ هر جا كه در آن دیواره تغییرات  ST elevation  دیدیم ممكن است كه تغییرات آینه ای را در دیواره مقابل مشاهده كنیم كه بصورت ST  depression است كه تنها تصویر دیواره مقابل به MI  میباشد اماشاید علاوه بر آن ایسكمی  را نیز داشته باشیم پس احتمال آن را رد نمیكنیم و یا شاید بیمار در آن ناحیه دیواره مقابل ‚ دچار  MI  Subendocardial  شده باشد . همواره قدام آینه ناحیه تحتانی میباشد وبالعكس .

ـ R  بلند در V1 همراه با  ST depression  احتمال MI Posterior را مطرح میكند . ( همچنین در V2 )

ـ در آنوریسم و پریكاردیت و آنژین پرینزمتال شاهد ST elevation  هستیم كه باید آن را از MI   افتراق داد .

                                                                                                     

                                                                                             



http://hamkaran.biz/images/wiz3.jpg


 قیمت فقط  : 
18900 تومان


http://hamkaran.biz/product/buy.gif  http://hamkaran.biz/product/buy.gif


http://hamkaran.biz/images/wiz6.jpg
 

موکن ویزیت فقط با باطری کار می کند که باعث می شه بتوانید همه جا از آن استفاده کنید مثلآ :

- مسافر ت ها
- مهمانی ها
- در گردش و ...


 قیمت فقط  : 
18900 تومان


http://hamkaran.biz/product/buy.gif  http://hamkaran.biz/product/buy.gif



مو کن ویزیت + جعبه لوازم آرایشی « داخل جعبه ۱۳ عدد جنس »

 

http://hamkaran.biz/images/wiz5.jpg



 قیمت فقط  : 
18900 تومان


http://hamkaran.biz/product/buy.gif  http://hamkaran.biz/product/buy.gif

 



ارسال سریع به سراسر ایران – پرداخت وجه پس از تحویل

http://hamkaran.biz/images/wizzitn.gif   http://hamkaran.biz/images/wizzitn.gif

 




طبقه بندی: دانستنیهای پزشکی، دانشجویان پزشکی بخوانند،
برچسب ها: تفسیر نوار قلب، ECG، لیدهای I ‚ II ‚ III ‚ AVF، دپولاریزاسیون، دهلیز راست و چپ، ریپلاریزاسیون بطنی، ریپولاریزاسیون، QT interval، نوار الكتروكاردیوگرافی موج P ‚ QRS ‚ T، نوار الكتروكاردیوگرافی، الكترود در داخل قلب، بلوك گره سینوسی، فقدان موج P ‚ دیس شارژ، SA Node، دپولاریزه، دهلیز راست، و بعد، دهلیز چپ، كمپلكس QRS، میوكارد، اپیكارد، سلولهای قلبی، اشتقاقهای V5 و V6، bundle branch، دپولاریزاسیون قاعده قلب، PR interval، گره سینوسی، اكتیویشن زودرس بطنی، ریپولاریزاسیون در بطن، در، بطن، ریپولاریزاسیون دهلیزها، QT، interval، كینیدین ‚ آمیودارون، فاصله QT، ضربان قلب، تعیین محور قلب، محور QRS طبیعی، آنژین پرینزمتال، نوریسم، LAHB، LPHB، همی بلوك، نشانه های RBBB، Right Bundle Branch Block، نشانه های LBBB، بلوك شاخه ای چپ، Left Bundle Branch Block، میوكارد اینفاركشن، علایم ایسكمی، ایسكمی های قلبی، نشانه های هایپرتروفی بطن راست ( RVH )، نشانه های هایپرتروفی بطن راست (، RVH، )، هایپرتروفی بطن راست، ST elevation، Left Axis Deviation، نشانه های هایپرتروفی بطن چپ ( LVH )، نشانه های هایپرتروفی بطن چپ، LVH، هایپرتروفی بطن چپ، بزرگی دهلیز راست، بزرگی دهلیز چپ، معیارهای بزرگی دهلیز چپ، هایپر تروفی، آریتمی های قلب،
[ شنبه 14 اسفند 1389 ] [ 00:23 ] [ حمید بابوسن ]
.: Weblog Themes By Iran Skin :.

درباره وبلاگ

آخرین مطالب
لیست آخرین مطالب
موضوعات
لینک های مفید
آمار سایت
بازدیدهای امروز : نفر
بازدیدهای دیروز : نفر
كل بازدیدها : نفر
بازدید این ماه : نفر
بازدید ماه قبل : نفر
تعداد نویسندگان : عدد
كل مطالب : عدد
آخرین بروز رسانی :

شبکه اجتماعی فارسی کلوب | Buy Mobile Traffic | سایت سوالات